HIV 患者心血管预防新发现：他汀类药物的获益与风险平衡点在哪？

HIV 患者的心血管疾病风险是普通人群的两倍，而他汀类药物作为心血管预防的常用药物，在 HIV 人群中的应用一直缺乏充分证据。近日，《BMJ Medicine》发表的一项大型观察性研究通过模拟目标试验设计，分析了北美超 5 万 HIV 患者数据，首次系统评估了不同他汀类药物在 HIV 患者心血管一级预防中的有效性与安全性。研究发现，他汀类药物可降低 21% 心血管事件风险，但同时增加 12% 糖尿病风险，并首次提出针对 HIV 患者的个性化他汀启动风险阈值 —— 当 10 年心血管风险≥13.8% 时，他汀的获益将超过风险。这一发现为 HIV 患者的心血管预防提供了关键的个体化决策依据。

研究背景

HIV 感染者的心血管疾病风险是普通人群的两倍，除传统风险因素外，HIV 引起的慢性免疫激活、炎症以及部分抗逆转录病毒疗法(如蛋白酶抑制剂)导致的脂质异常和动脉粥样硬化进程加速，均加剧了这一风险。尽管他汀类药物是普通人群心血管预防的基石，但在 HIV 人群中，除匹伐他汀外，其他他汀的有效性和安全性缺乏充分证据，且药物相互作用风险(如与 CYP3A4 抑制剂联用)可能抵消获益。此外，现有指南推荐的他汀启动阈值未考虑 HIV 患者的特殊病理特征，亟需基于该人群的个体化风险评估体系。

实验结果

图1：HIV 患者使用他汀类药物的 10 年心血管事件与糖尿病累积发生率

研究纳入 54,165 名 40-75 岁 HIV 患者，匹配分析显示，他汀启动者 10 年心血管事件累积风险较未用药者降低 21%(HR 0.79, 95% CI 0.72-0.87)，其中心梗与卒中复合风险降低 26%。但糖尿病风险升高 12%(HR 1.12, 1.01-1.25)，而肌病、横纹肌溶解等其他不良事件无显著差异。风险降低程度与基线心血管风险正相关，10 年风险≥15% 者获益达 35%。

图2：常用他汀类药物的心血管保护与糖尿病风险比较

不同他汀的疗效与安全性存在差异，瑞舒伐他汀(HR 0.76, 0.66-0.87)和阿托伐他汀(HR 0.76, 0.69-0.84)的心血管保护作用最强，普伐他汀(HR 0.86, 0.79-0.94)效果较弱。糖尿病风险方面，普伐他汀(HR 0.99, 0.90-1.08)和氟伐他汀(HR 1.05, 0.83-1.35)影响较小，瑞舒伐他汀(HR 1.13, 0.98-1.30)和阿托伐他汀(HR 1.10, 1.00-1.23)略高。亲脂性他汀可能因细胞渗透性更强而增加代谢风险。

研究结论

本研究证实，他汀类药物可使 HIV 患者心血管事件风险降低 21%，但糖尿病风险增加 12%，其中瑞舒伐他汀和阿托伐他汀效果显著，普伐他汀对血糖影响较小。综合获益与风险，当患者 10 年心血管风险≥13.8% 时启动他汀治疗可获净获益，且阈值因性别、年龄、CD4 计数等因素而异(如男性 14.2%、女性 11.1%)。临床实践中需结合患者风险特征、药物相互作用及偏好个体化决策，优先选择亲水性他汀并监测代谢指标。未来需随机试验验证现代抗逆转录病毒治疗下他汀的长期安全性，并开发 HIV 专用风险评分工具。